Safety-II et le débat trompeur sur le bien et le mal

Un débat houleux 

Peu après avoir reçu la réponse négative de Hollnagel, ce sujet a de nouveau attiré mon attention en voyant qu’un post LinkedIn publié par le Dr. Dominic Cooper avait provoqué un tollé au sein de la communauté HSE. Il s’était montré très critique envers l'approche Safety-II et un autre concept très proche appelé Safety Differently. Le titre de son article « À quel point l’approche Safety Differently est-elle différente des autres ? » et les échanges d'opinions animés dans les commentaires s’étaient répandus très vite. 

Les défenseurs de Safety Differently soutiennent que ce concept est très différent de celui de Safety-I étant donné qu’il n’est pas centré sur les résultats positifs en matière de sécurité mais qu’au contraire il essaye d’améliorer l’efficacité de l’organisation dans son ensemble en mettant l'accent sur tout ce qui fonctionne correctement et en renforçant ces éléments. C’est très bien en théorie mais, dans la pratique, si une organisation fait bien les choses dans 99,99 % des cas, il reste encore une grande marge d’erreur. – Dr. Dominic Cooper 

Dans le cadre d’une table ronde tenue peu après la publication de son post, le Dr. Cooper a reçu une réponse de Ron Gantt, un fervent défenseur de l'approche Safety Differently.
Bien que ce soit fascinant de les écouter, je ne pouvais pas m’empêcher de me demander si ce débat nous ferait progresser en tant que groupe professionnel en ce qui concerne la prévention des accidents et des effets néfastes sur la santé. Pour moi, ce débat entre Gantt et Cooper montre bien les divisions qui existent dans la communauté HSE dans le cadre des discussions en cours sur ce nouveau paradigme que pose Safety-II.  

Le problème de Safety-II

De nombreux managers HSE et responsables en matière de sécurité ont du mal à accepter ou à reconnaître la logique de Safety-II. Souvent, cela est dû au fait que, au premier abord, on peut avoir l’impression que Hollnagel considère que tous les aspects traditionnels de la santé et la sécurité au travail sont erronés. Cela s’applique non seulement aux méthodes et aux moyens utilisés pendant des années mais aussi à la philosophie dans son ensemble. En fait, Hollnagel soutient que nous devrions cesser d’identifier les causes des accidents : il fuit l’idée de vouloir identifier et corriger les causes à l’origine des accidents en utilisant le principe TOP (c’est-à-dire en s’intéressant aux défaillances techniques, organisationnelles et personnelles). D’après lui, les managers HSE devraient plutôt cherche à créer une atmosphère de confiance entre la direction et le personnel. Au lieu de dire ce qu’il faut faire et de rédiger des instructions précises, Hollnagel affirme que les managers HSE devraient commencer à écouter attentivement leurs employés, à leur poser des questions et à reconnaître la valeur du « comportement adaptatif » plutôt que celle des règles et des normes. Ce n’est pas étonnant que les experts en HSE soient réticents à ce concept car on leur a appris pendant des années que l'erreur humaine est une des premières causes d'accident au travail. Il est normal qu’il soit difficile de remettre en question cette affirmation catégorique. 

Malgré cela, Hollnagel a lui-même explicitement demandé que l'analyse des causes profondes en tant que pratique dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail soit entièrement supprimée : 

Selon moi, il est peu probable qu’un manager HSE qui a conduit avec succès des analyses des causes profondes pendant des années, dont les statistiques en matière de HSE ne cessent de s’améliorer et qui atteint ses objectifs annuels (à savoir, réduire de 20 % le taux annuel d’accidents) ait envie d’adopter une « nouvelle approche ». Pourquoi ferait-il confiance à la capacité des individus à adopter des comportements sûrs sans normes ni règles pour les guider.  

Safety-II dans la pratique

Au début, moi aussi je pouvais citer un certain nombre de raisons qui montraient que l’approche traditionnelle était plus judicieuse. Par exemple, quand je travaillais pour une compagnie d’assurances, l’historique des KPI négatifs tirés des registres des cinq années précédentes nous permettait de prédire beaucoup de facteurs dans des termes concrets. C’est pour cette raison que j’étais réticent à l’idée d’adopter l’approche Safety-II. Dès que j’ai compris que Safety-II ne vise pas à remplacer Safety-I, le concept m’a tout de suite paru beaucoup plus intéressant. Safety-II n’a pas été conçu comme successeur de Safety-I. Au contraire, les deux concepts sont complémentaires à bien des égards (voilà pourquoi ils ont été nommés I et II et non 1 et 2, ce qui transmet une idée de progression par opposition à une idée de remplacement). 

Or Safety-II ne vise pas à remplacer Safety-I. En effet, cette approche n'est pas une nouvelle discipline ou une nouvelle pratique, c'est une nouvelle perspective des choses qui arrivent et de comment elles se produisent. Cette nouvelle perspective permet de regarder les événements sous un autre angle et de comprendre comment ils sont analysés et comment les résultats sont interprétés. (Hollnagel, 2012) 

À la lumière de ce débat houleux autour de Safety II et de l’email du Dr. Hollnagel, je suis arrivé à la conclusion, en ce qui concerne les désaccords relatifs à la question de savoir laquelle de l'approche traditionnelle ou l'approche moderne est meilleure, que l’on ferait mieux de trouver la manière de prendre les points forts de chaque approche pour les combiner. À l’avenir, le succès (que ce soit dans le domaine de la santé et la sécurité au travail ou dans un autre secteur) ne passera pas par la micro-gestion, la bureaucratie et les sanctions. 

Et pourtant, malgré mon engouement croissant pour Safety-II, il me restait un doute. Si 1 événement sur 10 000 tourne mal, comment les systèmes de santé et de sécurité au travail peuvent-ils fournir les ressources nécessaires pour analyser les 9999 événements restants et en tirer des leçons alors que les incidents donnent déjà énormément de travail ? 

Je revenais toujours sur cette question et j’ai fini par l’évoquer lors d’une discussion avec mon équipe. Nous avons cherché à savoir s’il serait possible de développer un logiciel permettant de mettre en œuvre Safety-II dans la pratique. Jusque-là, et pendant 13 ans, la fonctionnalité principale de Quentic, un logiciel HSE, était la visualisation des aspects traditionnels de la santé et la sécurité au travail, c’est-à-dire Safety I. Toutefois, nous avons pris la décision d’adapter l’élément central de notre logiciel. Ce faisant, nous avons pu conserver et optimiser la structure de base car, heureusement, Safety-II n’est « rien d'autre » qu’un ajout complémentaire à Safety-I. Le résultat est un nouveau module, Incidents et Observations, qui permet aux entreprises d’établir et de définir leurs propres KPI spécifiques pour évaluer la santé et la sécurité dans leur lieu de travail. C’est un ajout utile et significatif par rapport aux KPI traditionnels (à savoir, le taux d’accidents, les jours sans accidents, les résultats des audits, etc.) auquel on peut inclure des initiatives des employés et des observations positives pour partager de bonnes pratiques. Les utilisateurs peuvent comparer différents types de KPI pour Safety-I et Safety-II et établir des liens entre eux. En outre, nous avons ajouté la possibilité de mener des enquêtes de prévention avant les accidents. Et ce n'est que le début, bien que je sache que la structuration des processus Safety-I pour qu’ils se déroulent le plus efficacement possible reste l’avantage principal du logiciel HSE. Cela signifie faciliter les processus HSE clés traditionnels par exemple en automatisant la gestion des incidents ou en simplifiant la mise à jour des registres légaux et des fiches de données de sécurité. 

Changement de paradigme : Safety-II comme complément de Safety-I

Après d’innombrables échanges avec des managers et des spécialistes en HSE sur Safety-II et d’autres approches, je suis arrivé à la conclusion que Safety-II est plus attrayant pour les entreprises qui obtiennent déjà de bons résultats en matière de santé et de sécurité au travail en utilisant les KPI traditionnels, par exemple. Il arrive souvent que les KPI traditionnels liés à la sécurité comme le taux d’accidents (par million d’heures) stagnent à moins de 5 pendant un moment. Pour atteindre ce niveau, il faut un gros investissement et des efforts considérables et on y arrive en général en appliquant des approches traditionnelles.  

« ... le progrès en matière de sécurité a atteint un palier dans un grand nombre de secteurs. On pourrait en conclure qu’en continuant à toujours faire la même chose on obtiendra les mêmes résultats, on n'atteindra pas de nouveaux objectifs. En suivant et en adoptant la tendance globale croissante de « Safety Differently », les différents secteurs pourront atteindre cette asymptote en considérant leurs employés comme des ressources à exploiter et en arrêtant de chercher à toujours atteindre le nombre le plus bas possible d’événements négatifs tout en considérant à nouveau la sécurité comme une responsabilité éthique pour les individus plutôt que comme une responsabilité bureaucratique. » -Sidney Dekker, Safety Management Trend Report 2017 

Remarque : Erik Hollnagel a expressément consenti à ce que cet extrait de son email soit publié. Il a été séduit par l’idée que son concept de Safety II et le débat autour de cette approche soient abordés dans des articles de blog. Cela signifie qu’il autorise la communauté de la santé et la sécurité au travail à se pencher sur un aspect qui pour lui est essentiel : les points de vue complémentaires, les deuxièmes avis. Merci.